Przejdź do treści
4
Przejdź do stopki

Dokumenty

Treść

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA DYŻUR LETNI 2023/2024

 

do Przedszkola Miejskiego nr …………………………………….. w Świnoujściu

na miesiąc ………………………..    od dnia…….………2024  do dnia…….……….2024

Deklarowany czas pobytu: od godz. …………….. do godz. ………………

 

Proszę o przyjęcie …………………………………………… ur. ………….……………………

                                                    (imię i nazwisko dziecka)                                     (data i miejsce urodzenia)

  1. Dane o dziecku:

Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………….…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

 

Imię i nazwisko Matki /Opiekuna prawnego……………………………………………………….

………………………………………………………….Tel. ……………………………………

Adres e-mail ……………………………………………………………………………………..…

Imię i nazwisko Ojca /Opiekuna prawnego ……………………………………………………..…

………………………………………………………….Tel. ……………………………………

Adres e-mail ……………………………………………………………………………………..…

Tel. do natychmiastowego kontaktu …………………………………………………………...….

  1. Oświadczenie Rodziców/Opiekunów prawnych

W w/w terminie tj. od ……………………... do …….……………..  nie korzystamy z urlopu.

             ……………………….………………………………………………………….

(podpisy Rodziców/Opiekunów prawnych)

  1. Zgłaszając dziecko na dyżur wakacyjny, przyjmuję do wiadomości,
    że do dnia 15 danego miesiąca wakacyjnego należy dokonać wpłaty za przedszkole zgodnie z otrzymanym kwitem do zapłaty, a w przypadku rezygnacji z dyżuru powiadomię niezwłocznie o tym fakcie placówkę przedszkolną.
  2. Dodatkowe informacje o dziecku (np. stała choroba, alergie, diety, orzeczenie
    o potrzebie kształcenia specjalnego, opinia psychologiczno-pedagogiczna, orzeczenie sądu w sprawie ograniczenia władzy rodzicielskiej jednego z rodziców itp.)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Dnia ……………………             ………………….……….....    ………….…………………

                                                                  Podpis Matki/Opiekuna prawnego     Podpis ojca /opiekuna prawnego/

 

  1. Warunkiem przyjęcia dziecka na dyżur letni jest uregulowanie wcześniejszych zobowiązań finansowych wobec przedszkola macierzystego.

 

 

…………………………………………… zalega/nie zalega w opłatach za przedszkole.  (pieczęć przedszkola macierzystego,  podpis dyrektora/referenta

125934